23 de marzo de 2011

CARCINOMA DE CERVIX Y EMBARAZO (ATENEO DE NOVIEMBRE 2010)

CARCINOMA DE CERVIX Y EMBARAZO
Dra. Paola García


El cáncer invasor de cervix es infrecuente, durante el embarazo.
Incidencia 1-15 casos por 10000 embarazos.
Solo el 1% de las pacientes con ca. de cervix están embarazadas al momento del diagnóstico.
Es el tumor maligno más frecuente asociado al embarazo.

TIPOS HISTOLOGICOS:
Mas del 80 % de los carcinomas invasores son de estirpe escamosa
Le siguen en frecuencia los adenocarcinomas y mas raramente los tumores neuro-endocrinos

CLINICA:
La mayoría: Asintomáticas
Diagnóstico por citología/ colposcopía (examen pélvico de rutina)

SINTOMAS:
Flujo vaginal, sinusorragia, dolor pelviano y hemorragia genital

Aproximadamente el 50% de los carcinomas invasores ocurren en mujeres de menos de 49 años.
La edad media de presentación del carcinoma invasor en la embarazada es 31,8 años


CLASIFICACIÓN FIGO

ESTADÍO I: El carcinoma esta estrictamente confinado al cervix
IA Carcinoma invasivo que puede ser diagnosticado solamente por microscopia, con invasión mas profunda ≤5mm y en su mas grande extensión ≤7mm
IA1 Invasión estromal medida de ≤3mm en profundidad y extensión de ≤7mm
IA2 Invasión estromal medida de >3mm y no >5mm con una extensión no >7mm
IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cervix uterino o canceres pre-clínicos mayores que un estadio IA*
IB1 Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
IB2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión

ESTADÍO II: El carcinoma cervical invade mas al la del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio inferior de vagina
IIA Sin invasión parametrial
IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
IIA2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión
IIB Con invasión parametrial obvia

ESTADÍO III: El tumor se extiende a la pared pélvica y/o involucra el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante
IIIA El tumor involucra el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica
IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcionante
ESTADÍO IV: El carcinoma se ha extendido mas allá de la pelvis verdadera o ha involucrado (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto. Un edema bulloso, como tal, no permite que un caso sea asignado a un Estadio IV
IVA Diseminación del crecimiento a órganos adyacentes
IVB Diseminación a órganos distantes

ESTUDIOS A SOLICITAR SEGÚN FIGO
Examen ginecológico y tacto recto-vaginal de ser posible bajo anestesia.
Rutina bioquímica (incluyendo función renal).
¿Urograma excretor? (puede ser remplazado por una ecografía, recordar la uroestásis gravídica fisiologica)
Cistoscopia.
Rectoscopia.
Rx Tórax (c/ protección abdominal).
No incluidos por FIGO:
Tomografía. RNM
Ecografía con medición de volumen cervical.
Dosaje de SCA (antígeno de cel. escamosas).
Estadificación quirúrgica. (laparosc?
CONDUCTA

ESTADIO IA1
 Evolución hasta el término
 Evaluación cervical c/1-2 meses
 Parto vaginal/ cesárea
 Evaluar 6 semanas post-parto
Opciones de tratamiento post parto:
 Histerectomía total simple
 Conización

ESTADIO IA2
 Retrasar el tratamiento hasta la madurez fetal
 Operación cesárea
 Evaluación cervical todos los meses
Opciones de tratamiento post parto: Histerectomía radical + linfadenectomía

ESTADIO I B1/I B2 / II A
Primer trimestre: tratamiento de la neoplasia
 WM o
 Radioterapia
Segundo y tercer trimestre: esperar hasta madurez fetal
 Operación cesárea corporal
 WM en el mismo acto operatorio o diferido
 En tumores Bulky: QUIMIOTERAPIA+ WM

ESTADIO II B /IV B
Primer trimestre:
 RT
 Si nos se produce aborto espontáneo: evacuación quirúrgica seguida de RT
Segundo y tercer trimestre:
 Evolución hasta la madurez fetal
 Evaluación cervical mensual
 Operación cesárea (incisión corporal)
 RT post-parto

EN ESTADIOS TEMPRANOS I A, I B, II A…
 La cirugía y la radioterapia son modalidades de tratamiento efectivas
 En pacientes jóvenes, la cirugía preserva la función sexual y ovárica y es la modalidad de tratamiento de elección.
 Radioterapia postoperatoria en pacientes de alto riesgo:
 Márgenes positivos
 Ganglios positivos
 Extensión a parametrios

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EMBARAZADAS
 Las series publicadas apoyan el manejo conservador para las pacientes con cáncer de cérvix estadio IA 1 sin extensión linfo-vascular diagnosticados durante el embarazo.
 No existen datos suficientes para efectuar una demora en el tratamiento en estadíos IA 2 en adelante
 No existe una definición estándar de cuál es el lapso que define la demora en el tratamiento.
 La espera para el tratamiento hasta las 29-32 semanas debe decidirse con la paciente y su marido luego de una charla informativa detallada: consentimiento informado

CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO: CONDUCTA
Menos de 24 semanas:
• Estadio Ib-IIa: cirugía (WM)
• Estadío IIb-IVa: radioterapia

Más de 24 semanas:
• Esperar maduración fetal
• Cesárea programada
• Tratamiento de acuerdo al estadio

FUENTE BIBLIOGRAFICA:
• Cáncer de cervix y embarazo, Dra. Rosa Garrido, SOGIBA junio de 2004
• Ginecología oncológica, Hospital JM Penna (power point del servicio de ginecología)
• Colposcopía y patología el tracto genital inferior en la era de la vacunación, Tatti y col., cap. 33, pag. 284.

Dra Paola Garcia
Residente Tocoginegologia
Hospital Churruca-Visca

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